PDF-версия
Б.Н. Рыжов - Системная психология
Б.Н. Рыжов - История псих-ой мысли
Содержание №29 2019

Теория и метод системной психологии

Рыжов Б. Н. Три болезни и три парадоксальные способности: системно-психологическая интерпретация
Немов Р. С., Яценко Д. А. Системный взгляд на концепции личности

Психологические исследования

Романова Е. С. Психографический аспект творчества Ф. М. Достоевского
Шейнов В. П. Социальные взаимодействия ассертивной личности с окружающими людьми
Кибальченко И. А., Эксакусто Т. В. Стили организации концепта «успешность» у студентов с разным опытом отношений в родительской семье
Абушкин Б. М., Мещанкин А. В., Мерцалова Н. С. Системная организация психологической работы со школьниками на основе психолингвистического анализа письменной речи

История психологии и психология истории

Иванов Д. В. Генезис психологической мысли в России: идея о человеке борющемся в трудах эпохи Просвещения

Социологические исследования

Zych A. A. «Silver University» as an Alternative for the Polish Solutions (с переводом на русский язык)
Добрина О. А. Социальные риски современности и угрозы идентичности: системный анализ концепции Э. Гидденса
Ткаченко А. В. Системный подход в работах O. Конта, Г. Спенсера и родоначальников социологической науки

Информация

Международная научно-практическая конференция: «Истоки и пути российской психологии» (к 100-летию советской психологии)
Сведения об авторах журнала «Системная психология и социология», 2019, № 1 (29)
Наши партнеры

WWW.SYSTEMPSYCHOLOGY.RU

 

Коган Б.М. ПРОБЛЕМА ДИССОЦИАЦИИ В ПСИХОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ

Журнал » 2010 том 1 № 2 : Коган Б.М. ПРОБЛЕМА ДИССОЦИАЦИИ В ПСИХОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ
    Просмотров: 18423

ПРОБЛЕМА ДИССОЦИАЦИИ В ПСИХОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ 

 

Коган Б.М.

МГПУ, Москва

Семина Т.Е.

МГПУ, Москва

 

    В статье приводится описание известных подходов к исследованию явлений диссоциации, раскрываются механизмы и взаимосвязи диссоциации с различными эмоциональными состояниями и познавательной сферой человека. Особое внимание уделено классификации диссоциативных проявлений. На примере исследований диссоциативных феноменов на представителях клинической и контрольной групп показаны различия в характере переживаний травмирующих ситуаций.

    Ключевые слова: диссоциация, невротические расстройства, стресс, дистресс, механизм психологической защиты, психические процессы и состояния, типы диссоциативных расстройств, лимбическая система. 

 

 

THE PROBLEM OF DISSOCIATION

IN PSYCHOLOGY AND PSYCHIATRY 

 

Kogan B.M.

MCPU, Moscow

Semina T.E.

MCPU, Moscow

 

    The author represents the description of well-known approaches to the explanation of the dissociation phenomenon and discloses the correlations between the dissociation and different emotional states, the dissociation and cognitive sphere. A special attention was turned to the classification of the dissociation manifestations and to the peculiarity of the emotional experience, getting during traumatizing situations.

    Key words: dissociation, neurotic disorders, stress, distress, mechanisms of psychological defense, psychical processes and states, types of dissociation disorders, limbic system.

 

 Введение

 

    Определение точного значения некоторых понятий, принятых и активно используемых в психологии, часто вызывает затруднения и неодинаково  трактуется у разных авторов. К ним относится такой термин как диссоциация. Отчасти это следует из того, что это явление изучалось в рамках разных школ, подходов и направлений (психоаналитическая школа, клинический подход, экстремальная психология). Изучение взаимосвязи диссоциации с различными эмоциональными состояниями в последние несколько десятилетий получило большое распространение как в отечественной, так и зарубежной психологии, что связано с развитием психотерапевтического направления в клинической психологии, изучением процесса посттравматической адаптации, терапии неврозов и реактивных психозов, которые зачастую протекают в контексте психического заболевания – шизофрении. Однако нет достоверных статистических данных о взаимосвязи диссоциации с каким-либо определенным эмоциональным состоянием у больных шизофренией, что играет немаловажную роль для последующей диагностики состояния больного.

    Термин диссоциация происходит от латинского слова «dissociation» [8], которое означает разъединение, разделение. В психологии слово диссоциация находит, по крайней мере, два употребления. Во-первых, термин «диссоциация» часто обозначает метафору, которая служит для описания разделения элементов, изначально связанных в некую целостную структуру, а также для обозначения резкого противопоставления неких характеристик или отсутствия между ними согласованности или связей. В настоящей работе термин «диссоциация» будет рассматриваться соответственно принятым в МКБ 10 диагностическим критериям [10] с поправкой на руководство по клинической психиатрии под редакцией Дмитриевой Т.Б.: «Диссоциация – разъединение, разобщение связей; бессознательный процесс, разделяющий мышление (или психические процессы в целом) на отдельные составляющие, что ведет к нарушению обычных взаимосвязей; нарушение целостности личности вследствие психотравмирующего воздействия. Диссоциация – один из механизмов психологической защиты в психоаналитической концепции; может лежать в основе невротических расстройств» [7].

    В конце 70 ─ х, начале 80 ─ х годов ХХ столетия наблюдался очередной подъем интереса к феномену диссоциации благодаря работам Эрнста Хилгарда (1978), что связано с резким возрастанием диссоциативных феноменов в США. Популярностью в то время пользовалась теория травмы, согласно которой диссоциативные расстройства являются следствием стрессовой реакции, вызванной продолжительной сильной опасностью (например, боевые действия или физическое насилие).

  Хилгард переработал положения Жане П. о диссоциации и предложил свою, неодиссоцианистскую концепцию, в основу которой легли результаты его экспериментов с автоматическим письмом и гипнотической анальгезией, а также открытия когнитивной психологии. Центральным в неодиссоцианистской концепции Хилгарда является представление о структурах когнитивного контроля, ответственных за переработку потоков информации и их направление. Эти структуры характеризуются определенной степенью стабильности и автономности и находятся в иерархических отношениях. Обычно эти системы функционируют согласованно, но при некоторых обстоятельствах, например, при гипнотическом воздействии или последствиях психической травматизации, они начинают функционировать независимо друг от друга.

    Второй аспект концепции заключается в обосновании функции контроля над взаимодействием или конкуренцией между этими структурами. В нем делается вывод о существовании центральной когнитивной структуры, которую автор назвал «скрытым наблюдателем» (hidden observer) [6]. Хилгарду удалось частично реабилитировать теории диссоциации, связав их с идеями клиницистов ХХ века и достижениями психологии, и предложить путь экспериментального изучения диссоциативных феноменов.

Классификация диссоциативных феноменов 

 

   Согласно Людвигу А.М., диссоциация  является процессом, посредством которого определенные психические функции, которые обычно интегрированы с другими функциями, действуют в той или иной степени обособленно или автоматически и находятся вне сферы сознательного контроля индивида и процессов воспроизведения памяти. Характеристиками диссоциативных состояний по Людвигу [15] являются:

─ изменения мышления, при которых доминируют архаические формы;

─ нарушение чувства времени;

─ чувство потери контроля над поведением;

─ изменения в эмоциональной экспрессии;

─ изменения образа тела;

─ нарушения восприятия;

─ изменения смысла или значимости актуальных ситуаций или ситуаций, имевших место в

    прошлом;

─ чувство «омоложения» или возрастной регрессии;

─ высокая восприимчивость к суггестии.

    Следующая современная концепция диссоциации принадлежит Брауну Б.Г. (1988), который для описания феноменов диссоциации предлагает модель ПАОЗ (Поведение, Аффект, Ощущение, Знание;  BASK - Behavior, Affect, Sensation, Knowledge), которая основана на представлении о четырех процессах или уровнях ментальной активности: поведении, аффекте, ощущении и знании, протекающих параллельно во временном континууме [1]. Конкретный диссоциативный феномен или состояние характеризуется нарушением или разрывом в закономерном протекании этих процессов, который может произойти на каком-либо одном уровне, либо на нескольких уровнях сразу. Например, диссоциация на уровне поведения приводит к явлениям автоматизма. В случае гипнотической анестезии происходит диссоциация между уровнем аффекта и ощущением, которые протекают независимо друг от друга. Согласно ПАОЗ, при деперсонализации уровни поведения, аффекта и знания остаются незатронутыми, диссоциация протекает на уровне ощущения при восприятии самого себя (деперсонализация) или окружающего мира (дереализация). Автор разделяет довольно популярную точку зрения, согласно которой ПТСР представляет собой диссоциативное расстройство. Он считает, что диссоциация является основным механизмом образования таких симптомов этого расстройства, как:

─ повторяющееся непроизвольное навязчивое воспоминание травматических событий, которое

    вызывает дистресс;

─ неспособность вспомнить важные элементы события (психогенная амнезия);

─ физиологическая активность на стимулы, напоминающие или символизирующие некоторые

    аспекты травматического события.

    Эти симптомы являются диссоциативными по своей природе, так как представляют собой разные аспекты активности диссоциированного травматического материала. Модель ПАОЗ позволяет концептуализировать и описать широкий круг клинических феноменов, включая симптомы диссоциативных расстройств, гипноза, явления автоматизма и т.д. Эта модель описывает характерные особенности ряда психических расстройств, обладает определенным потенциалом для разрешения некоторых проблем дифференциального диагноза, при решении некоторых практических вопросов психотерапии.

     Американские ученые Йетс Л. и Нэшби В. (1993) описали механизм диссоциации, отталкиваясь от современных, неоассоцианистских, сетевых моделей психических процессов. Авторы  использовали теоретический аппарат ассоциативной сетевой теории эмоций и памяти Бауэра (Associative Network Theory, ANT), развив и дополнив некоторые ее положения [13]. Базовыми понятиями сетевых моделей являются понятия пропозиции (высказывания), узла, эмоционального узла, сети, активации узлов памяти, ее путей, уровней и избирательности. В этих моделях содержимое памяти описано как совокупность «узлов», между которыми существуют «связи». Эмоциональные узлы образуют многочисленные связи с самыми разными элементами сети памяти. При этом уровень активации, исходящий от эмоциональных узлов, гораздо выше, чем уровень активации, исходящий от других узлов ассоциативной сети.

     Межузловые связи передают не только активацию возбуждения, но и активацию торможения. Таким образом, диссоциация представляет собой активацию связей торможения, тогда как ассоциация – активацию связей возбуждения. Базовое качество торможение/возбуждение присуще межузловым связям разных типов: память – память, аффект – аффект, память - аффект. Согласно традиционным представлениям психологии эмоций [5, 16], негативные эмоции возникают при рассогласовании между ожиданиями индивида и реальностью или, в терминах концепции Анохина П.К. [2], при рассогласовании в аппарате акцептора результата действия. При незначительных расхождениях возникает аффект умеренной интенсивности, который может быть ассимилирован – в этом случае образуется слабая тормозная связь. При значительных или даже катастрофических расхождениях, как это бывает в условиях психотравмирующей ситуации, интенсивный негативный аффект обуславливает образование сильных тормозных связей. В предельном случае происходит образование гомогенной группы тормозных связей между узлами, содержащими информацию о психотравмирующей ситуации и другими узлами памяти. Этот механизм лежит в основе возникновения психогенной или диссоциативной амнезии.

   В 1994 году в официальном издании Американско психиатрической ассоциации «Диагностический и статистический ежегодник душевных расстройств» появилась новая диагностическая единица – «диссоциативное расстройство идентичности» со следующими критериями:

а) присутствие двух или более отдельных идентичностей, или личностей, или личностных состояний (каждое из которых имеет свой паттерн восприятия относительной длительности, содержит отношения и размышления касательно окружения и самого себя);

b) присутствие не менее двух идентичностей или двух личностных состояний, которые периодически берут контроль над поведением личности;

c) забывание важной информации личного характера, не имеющей отношения к обычной забывчивости;

d) наличие расстройства, которое не связано с прямыми физиологическими воздействиями веществ (например, выпадение памяти или хаотическое поведение во время алкогольной интоксикации) или общим медицинским условием (например, сложный комбинированный припадок) [6].

    Диссоциация, как любой объект психологической науки, обладает сложной, многоуровневой системой организации, имеет множество аспектов, поэтому в психологической и медицинской литературе по - разному раскрывается содержание этого понятия. Особенно это характерно для отечественной науки, где термин «диссоциация», будучи заимствованным из зарубежной литературы, употребляется в разных значениях.

   Одно из первых использований термина «диссоциация» в отечественной литературе принадлежит ученому ─ физиологу И.М. Сеченову (1863). Он подразумевал под диссоциацией процесс разделения, разобщения ощущений. По Сеченову, к ощущениям, вызванным внешними предметами, всегда «примешиваются» ощущения, вызванные собственной активностью организма. Первые – объективны ─ отражают внешний мир, вторые – субъективны, они отражают состояние тела – это самоощущения [12].

   Меграбян А.А. (1962) использует термин «диссоциация» применительно к описанию шизофренического процесса: «Вся клиническая симптоматика шизофрении с выраженными явлениями психического отчуждения насквозь пронизана внутренней расщепленностью функций, которая накладывает печать двойственности и противоречивости на всю динамику заболевания. В допсихотическом периоде признаки отчуждения, выражающие деавтоматизацию предметного сознания, выявляют двойственность психики, диссоциацию гностического чувства и еще сохранного смыслового содержания познавательной деятельности» [9].

    В учебном пособии по нейропсихологии Е.Д. Хомской [16] говорится о диссоциации между способностью актуализации слов, обозначающих действия, и актуализации слов, обозначающих предметы, которая наблюдается в клинических картинах динамической и оптико ─ мнестической афазий.

  Диссоциация или, по терминологии Ф.В. Бассина (1968), «отщепление» психической активности, может иметь разную степень выраженности [3].   Согласно С.Л. Рубинштейн, легкие, обратимые, неполные формы диссоциации или «отщепления» могут наблюдаться на определенных этапах онтогенетического созревания в момент зарождения сложных эмоций при самых разнообразных аффективных состояниях, а также при зарождении творческого процесса [11]. Автор выделяет три уровня диссоциации. «На первом из этих уровней [диссоциация] «отщепление» намечено слабо и поэтому выражается наличием переживаний, которые лишь недостаточно отчетливо соотносятся с другими психологическими содержаниями и объективными ситуациями. На следующем уровне на передний план выступают расстройства не столько степени, сколько качества осознания. Переживания субъектом осознаются, но нормальное их противопоставление объективной действительности нарушается, границы меж­ду «Я» и окружающим миром причудливо смещаются. Третий уровень ха­рактеризуется наиболее глубокой степенью изменения осознания, при котором наступает [диссоциация] «отщепление» в его развитом виде, в форме полной диссоциации между актуальным содержанием переживаний и мозговой дея­тельностью (видимо, имеется в виду психическая деятельность)» [3]. Однако даже на третьем уровне диссоциации сохраняется приспособительная направленность «отщепленной мозговой деятельности», несмотря на то, что она не контролируется непосредственно сознанием. Если первый из этих уровней может отчетливо выступать в условиях полной психической нормы, характеризуя начальные фазы развития аффектов, зарождение переживаний и т.п., а второй специфичен для психиат­рических расстройств, то третий проявляется как в условиях клинической патологии, так и в условиях полной нормы. Но «нормальная» диссоциация характеризуется пластичными и динамичными формами, которые являются полностью обратимыми, тогда как патологическая диссоциация пред­ставляет собой «косный феномен», который мало изменяется в зависимости от характера психологической структуры действия или даже вовсе является необ­ратимым. В норме диссоциация выполняет функцию одного из важнейших ме­ханизмов приспособительной деятельности и придает последней на опреде­ленных фазах ее развития характер автоматизма.

    Современная наука выделяет 5 основных типов диссоциативных  расстройств:

─ диссоциативная амнезия;

─ диссоциативная фуга;

─ диссоциативное расстройство идентификации (множественная личность);

─ деперсонализационное расстройство;

─ диссоциативное расстройство не уточненное.

    Необходимо рассмотреть явления, которые по сложившейся традиции называют диссоциативными и которые могут эмпирически выявляться у испытуемых при использовании Шкалы диссоциаций.

   Абсорбция. Различные состояния внимания могут определяться особыми состояниями сознания – напряженностью, усилием, интересом, удивлением, чувствами активности и поглощенности деятельностью. Однонаправленность, высокая степень и узкий объем внимания характеризуют состояния концентрации и абсорбции. «Абсорбция означает временное прекращение любой внутренне инициируемой  деятельности. Абсорбция снимает напряжение, растворяет «Эго», способствует переживанию слияния с внешним объектом» [4].

    Рассеянность. В контексте диссоциации имеются в виду такие состояния рассеянности, когда человек находится в состоянии мечтательности или грез наяву ─ «пустой взор». Примером такой рассеянности может послужить блуждание мысли при чтении, когда через какое - то время читатель вдруг осознает, что пролистал несколько страниц и при этом совершенно игнорировал смысл текста, не помнит прочитанного. Дорожный транс или временной провал являются феноменами, родственными состоянию пустого взора.

   Деперсонализация. Субъекты, находящиеся в состоянии деперсонализации, говорят о своеобразной двойственности этого переживания: им кажется, что они потеряли чувствительность и реальность ощущения своего тела, не испытывают чувства реальности в восприятии внешнего мира; они говорят о потере своих эмоций, об отсутствии образов в процессе мышления, о полной пустоте своей психики. Им кажется, что они переживают исчезновение своего «Я», что они обезличиваются и превращаются в безвольные автоматы.

   Диссоциативное расстройство идентификации. Диссоциация может приводить к изменениям идентичности. Это «идентификация человека с несколькими личностями, которые как бы существуют в нем одном; каждая из них периодически доминирует, определяя его взгляды, поведение и отношение к самому себе так, как если бы другие личности отсутствовали» [7]. В период преобладания одной из личностей пациент не помнит своей исходной личности и не осознает существование других личностей. В клинической практике это расстройство практически не встречается и служит выражением крайней степени диссоциации.

    Диссоциативная амнезия. Этим термином обозначаются расстройства памяти, относящиеся к определенному ограниченному отрезку времени, о котором ничего (или почти ничего) не удается вспомнить. Содержание в полном объеме присутствует в памяти, но способность к его воспроизведению утрачена; успешное воспроизведение этого содержания становится возможным под действием гипноза.

    Диссоциативная фуга – «неожиданный, внезапный уход пациента из дома или с работы и последующая неспособность вспомнить основные сведения о своей личности (имя, семья, род занятий). Часто пациенты идентифицируют себя с новой личностью» [7]. Характеризуется внезапной потерей памяти в сочетании с передвижением, часто на дальние расстояния, присвоение себе внешне адекватных, правдоподобных новых идентификационных характеристик.

    Психофизиологической основой диссоциации является то, что нейронная реакция переработки и сохранения травматического опыта происходит в стволе головного мозга и в лимбической системе. В психотравмирующей ситуации организм реагирует рефлекторно более ранними реакциями по короткой рефлекторной дуге: бегством, нападением или рефлексом мнимой смерти, диссоциацией. В отличие от нормального опыта информация почти не поступает в большие полушария и не соотносится со временем, местом, чувствами, познанием, речью. Напротив, травматический опыт соединяется в стволе мозга и в лимбической системе посредством нейрогуморальных и биохимических процессов с физиологией состояния возбуждения, предшествовавшего включению процесса диссоциации, и после этого воспроизводятся только вместе с ним. Угрожающие жизни стимулы активируют расположенные в гипоталамусе центры управления автономной нервной системы, что ведет к выбросу гормонов стресса. Области гиппокампа и больших полушарий тормозятся, и восприятие теряет функции фильтра и интеграции. Вместо упорядоченной картины в восприятии присутствуют несвязные обрывки впечатлений разных модальностей – визуальных, кинестетических, обонятельных. Ситуативные стимулы, напоминающие что-то из травматического опыта или паттернов возбуждения, могут снова запустить в полную силу старые образы и старую реакцию.

   Не вызывает сомнений, что диссоциация является механизмом регуляции психической деятельности, действующим и в обыденных условиях, и в экстремальных, потенциально психотравмирующих ситуациях. В связи с этим, А.М. Людвиг [1] выделяет семь основных адаптив­ных функций диссоциации:

    1. Автоматизация поведения. Диссоциативный процесс сводит к минимуму влияние сознательного контроля индивида при актуализации врожденных и выученных паттернов поведения. Благодаря этому индивид получает воз­можность концентрировать внимание на более важных аспектах ситуации или сложной задачи.

     2.  Эффективность и экономичность деятельности. Диссоциация позво­ляет экономно расходовать усилия, повышая, таким образом, их эффектив­ность. Диссоциация обеспечивает раздельное протекание психических процессов. Диссоциативный процесс позволяет снизить до приемлемого уровня на­пряжение, вызванное противоречивой или избыточной информацией, что дает индивиду возможность мобилизовать усилия для решения той или иной задачи.

     3. Разрешение непереносимых конфликтов. В ситуации конфликта, когда в распоряжении индивида отсутствуют подходящие средства для немедленного его разрешения, конфликтующие установки, желания и оценки как бы разво­дятся при помощи диссоциативного процесса. Благодаря этому, находясь в сложной ситуации, индивид обретает возможность предпринять согласованные и целенаправленные действия.

     4. Уход от повседневной реальности. Диссоциация лежит в основе мно­жества религиозных практик и феноменов, таких, например, как медиумизм, шаманистские практики, явления одержимости духом, глоссолалии и др.

    5.  Изоляция катастрофических переживаний. Диссоциативный процесс изолирует переживания психотравмирующих ситуаций, которые сопровожда­ются интенсивными негативными эмоциями.   При этом восприятие психотравмирующей ситуации дробится на отдельные фрагменты.   Амнестические эпи­зоды, фуги, реактивные преходящие диссоциативные эпизоды ─ примеры дис­социативных состояний, которые служат цели изоляции травматических переживаний.

    6. Катарсическая разрядка некоторых эмоций и аффектов. Некоторые эмоции, аффекты, чувства и импульсы, на переживание которых в той или иной культуре наложено табу, могут быть выражены только в контексте особых санкционированных ритуалов, церемониалов, обрядов и празднеств.   Участни­ки этих ритуалов высвобождают и выражают табуированные эмоции, чувства и импульсы в контексте диссоциативного состояния, которое можно было бы уподобить своего рода «контейнеру»,  содержащему агрессивные импульсы, чувства, связанные с фрустрацией или неисполни­мыми желаниями.  Индивид получает возможность выражать эти чувства непо­средственно или в символической форме, не испытывая при этом страх или вину в связи с нарушением рамок социальных ограничений или цензурой «Супер-Эго».

    7. Усиление «стадных чувств». С точки зрения Людвига, диссоциация иг­рает большую роль при сплочении больших групп людей, оказывающихся пе­ред лицом общей опасности, а также в сфере влияния так называемых «хариз­матических» вождей и авторитарных лидеров.

   Как механизм психологической защиты, диссоциация помогает индивиду справиться с интенсивными негативными эмоциями, вызванными воздействием факторов психотравмирующей ситуации или события.

    Агарков В.А. указывает на то, что основной задачей диссоциации, как защитного механизма, является сохранение связи с реальностью, учет ее требований. Это достигается за счет нарушения цельности, единства структуры внутреннего мира. Автор считает, что диссоциация занимает особое место среди механизмов психологической защиты, поскольку основной ее функцией является не столько разрешение внутренних конфликтов, сколько совладение с интенсивными негативными переживаниями, которые возникают при чрезвычайных обстоятельствах. Кроме того, по его мнению, диссоциация является врожденным, филогенетически обусловленным архаичным механизмом [1].  «По мере того, как индивид проходит через определенные этапы развития, происходит формирование других, более сложных механизмов психологических защит, но диссоциация остается в резерве психики на случай ситуаций, с переживанием которых индивид не справится. Диссоциация – это нормальная реакция на травму; у любого человека, попавшего в психотравмирующую ситуацию, может активизироваться диссоциативный защитный механизм. Однако не всегда эта нормальная реакция приводит к «нормальным» последствиям. Избыточная диссоциативная активность в момент переживания психотравмирующей ситуации может стать причиной развития диссоциативной или иной психопатологии в будущем».

    Говоря о диссоциации как механизме психологической защиты от невы­носимых негативных переживаний, различают три взаимосвязанных, но разных феномена: первичную, вторичную и третичную диссоциацию. Первичная дис­социация имеет место в самые первые мгновения чрезвычайной ситуации и следует за ее первичной когнитивной оценкой. Первичная диссоциация изолирует сенсорные и эмоциональные элементы переживания. Диссоциацию между наблюдающим и переживающим «Эго» во время продолжающейся чрезвы­чайной ситуации называют вторичной (или перитравматической, т.е. букваль­но, происходящей во время травмы). Она оказывает анестезирующее действие, выводит индивида из соприкосновения с интенсивными болезненными чувствами и эмоциями, вызванными травмой. Третичную диссоциацию обычно свя­зывают с развитием характерных Эго-состояний, которые содержат переживания, ассоциированные с травматической ситуацией. При диссоциации неприемлемые желания и чувства ослабляются за счет их расщепления на несвязан­ные между собой части. Если чувство «А» является для индивида уг­рожающим или неприемлемым по той причине, что он вери­т в «Б», то эта защита удерживает «А» и «Б» в различных, отделен­ных друг от друга частях мозга так, что человек не испыты­вает «А» и «Б» одновременно; никакого конфликта нет. Если человек не будет вкладывать энергию своего ума в то, чтобы ассо­циировать, объединять их, они так и останутся «ассоцииро­ванными, разъединенными». Диссоциация также может включать в себя расщепление того, что обычно является единым переживанием, на отдельные части, которые при этом утра­чивают свой эмоциональный заряд.

    Гуманистическое направление в психологии определяет психологическую защиту как личност­ное поведение, в основе которого лежит объединение нескольких механизмов, которые достаточно ярко проявляются в диссоциативных процессах (отрицание, вытеснение, замещение, изоляция). Следовательно, диссоциация как адаптивная функция – сложная структура, в основе которой лежит комплекс защитных меха­низмов, имеющих как врожденную, так и прижизненную, социальную природу.

   Диссоциация является фундаментальным свойством психики и лежит  в основе многих феноменов, имеющих место  как при нормальном функционировании психики, так и во многих видах психопатологии. Множество форм диссоциативных состояний, а так же их распространенность дают основание предполагать, что они занимают важное место в функционировании психики и обладают большой ценностью с точки зрения адаптации к меняющимся условиям привычной природной и социальной среды.

   Для выявления особенностей проявлений диссоциативных расстройств было проведено исследование, в котором приняли участие 60 человек. Из них 30 человек - контрольная группа здоровых мужчин в возрасте от 20 до 40 лет. Исследование контрольной группы проводилось в Психиатрической клинической больнице № 1 им. Н.А. Алексеева. Все члены контрольной группы либо учащиеся в медицинских Университетах (студенты, аспиранты), либо ординаторы, врачи, клинические психологи.

    Другие 30 человек – испытуемые с диагнозом параноидная шизофрения, мужчины в возрасте от 20 до 40 лет, пациенты этой же больницы, находящиеся в отделении общего типа. Все испытуемые на момент проведения исследования находились в состоянии ремиссии, адекватно реагировали на окружающую их обстановку. Критерием для выбора в группу испытуемых был не только диагноз параноидной шизофрении, но также учитывалось и течение заболевания. Обязательным для включения в исследование являлось наличие у больных верифицированного диагноза параноидной шизофрении в соответствии с МКБ-10 с частыми развернутыми психотического уровня обострениями (аффективно-параноидными, параноидными, галлюцинаторно - параноидными), с количеством эпизодов не менее двух, предшествующих началу исследования. С диагнозом непрерывнотекущей параноидной шизофрении (F20.00 по МКБ-10) было исследовано 12 человек; с диагнозом приступообразно - прогредиентной параноидной шизофрении (эпизодической с нарастающим дефектом F20.01 по МКБ-10) было исследовано 18 человек. Возраст начала шизофрении у испытуемого должен был быть не ранее пубертатного; больные с диагнозом детской  шизофрении в группу не включались в силу выраженного дефекта личности. Также при выборе в группу испытуемых исключались больные с органическими травмами головного мозга в прошлом, больные с органическими заболеваниями ЦНС; острыми и хроническими соматическими заболеваниями в стадии обострения; больные в остром психотическом состоянии, депрессиями психотического уровня, больные с выраженным дефектом и грубым интеллектуальным снижением.  Возраст испытуемых до 40 лет также выбирался с учетом того, что при шизофрении со временем дефект углубляется, и это может повлиять на результаты исследования диссоциативных расстройств.

  Социальный статус большинства больных характеризовался средней или сниженной адаптацией, наличием группы инвалидности; большинство больных не работали или постоянно меняли место работы, не состояли в браке или были разведены, имели среднее, средне специальное или неоконченное высшее образование, проживали с родителями.

    Параноидная  шизофрения ─ наиболее часто встречающаяся форма шизофрении в большинстве стран мира. Клиническая картина характеризуется относительно стабильным, часто парано­идным бредом, обычно сопровождающимся галлюцинациями, особенно слуховы­ми, расстройствами восприятия. Расстройства эмоциональной сферы, волевые и речевые нарушения, кататонические симптомы слабо выражены.

    Примеры наиболее часто встречающихся параноидных симптомов:

а) бред преследования, отношения и значения, высокого происхождения, особого предназначения, телесных изменений или ревности;

б) галлюцинаторные голоса угрожающего, императивного характера или слу­ховые галлюцинации без вербального оформления, как-то: свист, смех, гудение;

в) обонятельные или вкусовые галлюцинации, сексуальные или другие телесные ощущения.

    Могут возникать зрительные галлюцинации, но они редко выступают как основной симптом. Приведенная характеристика шизофрении и параноидного синдрома по МКБ-10 наиболее точно в краткой форме характеризует и нашу группу испытуемых.

Методика 

 

   Для оценки выраженности диссоциативных феноменов как на клинической, так и на нормальной популяции нами использоваласьШкала диссоциации (Dissociation Experiences Scale – DES). Шкала диссоциации представляет собой адаптированный вариант англоязычного опросника DES, разработанного американскими учеными Франком Патнемом и Евой Бернштейн  в 1986 г. Опросник предназначен для оценки частоты переживания субъектом трансситуативных диссоциативных состояний.

   Шкала диссоциации (ШД) была сконструирована как инструмент для работы в клинике, который мог бы помочь определить пациентов с диссоциативной симптомати­кой, а также как исследовательский инструмент, дающий возможность оценки выраженности диссоциативных состояний и переживаний. ШД представляет собой краткий опросник, состоящий из 28 во­просов, в котором испытуемого просят оценить, как часто в повседневной жизни он переживает то или иное диссоциаттивное состояние.Шкала разрабатывалась для измерения диссоциации как постоянной черты в противоположность ситуативной. Этот опросник пред­назначен для надежной, валидной и удобной количественной оценки диссоциативных переживаний. Предполагалось, что ШД будет исполь­зована как для определения вклада диссоциации в клиническую кар­тину различных психиатрических расстройств, так и для скрининговой оценки диссоциативных расстройств (или расстройств, значимой составляющей которых является диссоциация, например таких, как ПТСР).

    Методика широко используется и для оценки диссоциативных фе­номенов на неклинической (нормальной) популяции, но обычно рес­понденты из «нормальной» популяции располагаются на довольно узком интервале низких значений ШД, и небольшие различия меж­ду значениями шкалы «нормальных» респондентов могут оказаться статистически незначимыми. Вместе с тем есть ограничения: возраст респондента не должен быть менее 18 лет. Вопросы были сформулированы таким образом, чтобы они были поняты возможно большим числом респондентов, а также, по возможности, было исключено вовлечение социальной нежелательно­сти в процессе тестирования.

   Для исследования выраженности диссоциации в момент переживания психической травмы применялся опросник перитравматической  диссоциации (ОПД), разработанный в Лаборато­рии посттравматического стресса и психотерапии Института Психологии РАН. Вопро­сы методики касаются переживаний субъекта относительно того момента, когда происходило потенциально психотравмирующее событие. Испытуе­мому предлагалось ответить на 9 вопросов, в которых описаны различ­ные диссоциативные состояния, такие, например, как дереализация, деперсонализация, опыт выхода из тела и др. Ответы на вопросы да­ются в формате пятибалльной шкалы Ликерта [13].

 

Результаты исследований и их обсуждение 

 

   Анализ данных по диссоциации в группе больных шизофренией выявил следующие показатели: среднее значение равно 71,07±1,30; среднее значение в контрольной группе 9,26 ±0,90. Сравнение средних показателей по Т-критерию Стьюдента показало высокий уровень статистической значимости (p<0,001), что говорит о высокой достоверности различий по диссоциации между группами.

   Полученный результат о более высоком уровне диссоциации у больных шизофренией совпадает с  экспериментальными данными Тарабриной Н.В. и Агаркова В.А. [14]. В своих исследованиях они обнаружили достоверную связь между диссоциативными состояниями и наличием психической патологии – пограничного расстройства личности, посттравматического стрессового расстройства или шизофрении.

    Результаты, полученные при изучении  перитравматической диссоциации в группе больных шизофренией, показали, что среднее значение этого параметра равно 21,53 ±0,57; среднее значение в контрольной группе - 6,20 ±0,36. Сравнение средних показателей по Т-критерию Стьюдента показало высокий уровень статистической значимости (p<0,001), что говорит о высокой достоверности различий по перитравматической диссоциации между группами испытуемых.

 

Заключение  

 

   Таким образом, подводя итог нашему исследованию, можно отметить, что у больных параноидной шизофренией резко увеличены показатели как первичной, так и вторичной диссоциации,  что указывает на существенную связь между диссоциативными состояниями и формированием и развитием основных клинических симптомов шизофренического процесса.

    По Тарабриной Н.В. [14], вторичная или перитравматическая диссоциация часто имеет место у индивидов, переживающих травматическую ситуацию. Она позволяет дистанцироваться от непереносимой ситуации, уменьшить уровень боли и дистресса и защитить от осознания всей меры воздействия травматической ситуации. Перитравматическая диссоциация оказывает своего рода анестезирующее действие, выводя индивида из соприкосновения с чувствами и эмоциями, связанными с травмой. В то время как первичная диссоциация ограничивает когнитивную переработку травматического переживания таким образом, что это позволяет индивиду, который находится в ситуации, выходящей за рамки его обыденного опыта, действовать, игнорируя некоторые аспекты или всю психотравмирующую ситуацию. При перитравматической диссоциации, испытанной в момент сильного стресса, напряжение наоборот ослабевает, что помогает индивиду адаптироваться.

     Юнг К.Г., сравнивая проявления диссоциации у невротиков, которые считаются психически здоровыми, и у больных шизофренией говорит о разной структуре функционирования диссоциации при неврозе и психической патологии. «Основополагающее различие между неврозом и шизофренией состоит в сохранении потенциального единства личности. Несмотря на то, что сознание может быть расколото на несколько личностных сознаний, единство диссоциированных фрагментов не только видно профессиональному взгляду, но и может быть восстановлено посредством гипноза. Иначе дело обстоит при шизофрении. У больного шизофренией связь между «Эго» и некоторыми комплексами почти полностью утрачена. Расщепление не относительно, оно абсолютно. Диссоциация при шизофрении не только значительно серьезнее, но часто не обратима. Диссоциация уже не характеризуется текучестью и изменчивостью как при неврозе, она более сходна с зеркалом, разбившимся на мелкие осколки» [17].

 

Литература

  1.  Агарков В.А. Диссоциация как механизм психологической защиты в контексте последствий психологической травмы. Дис. … канд. психол. наук.─ М.: Институт психологии РАН, 2002. – 201 с.
  2. Анохин П.К. Очерки по физиологии функциональных  систем. ─ М.: Медицина, 1975. – 176 с.
  3. Бассин Ф.В. Проблема бессознательного. ─ М.: Медицина, 1968. – 276 с.
  4. Дормашев Ю.Б., Романов В.Я. Психология внимания. – М.: Триволта, 1999. – 324 с.
  5. Дружинин В.Н. Экспериментальная психология.─ СПб: Питер Ком, 2000. – 421 с.
  6. Журавлев И.В. Семиотико-психологические механизмы отчуждения при синдроме психического автоматизма. Дис. … канд. психол. наук. М.: МГУ, 2003. – 171 с.
  7. Клиническая психиатрия. Под ред. Дмитриевой Т.Б.─ М.: ГОЭТАР МЕДИЦИНА, 1998. – 345 с.
  8. Лапланш Ж., Понталис Б. Словарь по психоанализу. ─ М.: Высшая школа, 2006. – 523 с.
  9. Меграбян А.А. Деперсонализация. – Ереван.: Айастан, 1962. – 189 с.
  10. Психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99)/Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации/. Редакторы: Голланд В.Б., Дмитриева Т.Б., Казаковцев Б.А. М.: ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, 1998. – 360 с.
  11. Рубинштейн С.П. Основы общей психологии. ─ СПб.: Питер Ком, 1999. – 342 с.
  12. Сеченов И.М. Избранные философские и психологические произведения. ОГИЗ, 1947. – 648 с.
  13. Тарабрина Н.В. Клиничекая психология. ─ СПб.: Питер, 2000. – 352 с.
  14. Тарабрина Н.В. Практикум по психологии посттравматического стресса. ─ СПб.: Питер, 2001. – 240 с.
  15. Федорова Е.Л. Множественная личность в истории западного психологического знания 18-20 веков. Дис. … канд. психол. наук. Ростов н/Д, Ростовский Государственный Университет, 2001 – 173 с.
  16. Фрейд З. Я и Оно: Сочинения. – М.: Изд-во Эксио; 2004. – 864 с.
  17. Хомская Е.Д. Нейропсихология. ─ М.: изд. МГУ, 1987. – 375 с.
  18. Юнг К.Г. Работы по психиатрии. Патогенез умственных расстройств.─ СПб.: Академический проект, 2000. – 458 с.